MENU
main_app

初級ライセンス取得コース・おためしレッスン&説明会・体験ダイビング・おさらいプランのご予約はこちらのフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。
予約状況などを確認し、ご連絡させていただきます。
※プライムはプライバシーポリシーを順守しております。

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ

迷惑メール防止のためにドメイン指定などのメール受信設定をされている場合は、「@primedive.jp」からのメールが受信できるよう、あらかじめ設定をお願いします。

Application form

お申し込みフォーム

ご希望日(1日目)(必須) ※半角数字
月 
2日目または第2希望日(必須) 初級ライセンス取得コースは2日間必要です。連続した日程でなくても構いません。
※半角数字
月 
ご希望コース (必須)
お名前 (必須)
フリガナ (必須)
生年月日 (必須) ※半角数字
年  月 
身長 (必須) cm
体重 (必須) kg
足のサイズ (必須) cm
裸眼視力 (必須)
携帯電話番号 (必須) ※半角数字
メールアドレス (必須) ※半角英数字
郵便番号 ※半角数字
住所 (必須)
健康チェック該当の有無 (必須)  該当なし 該当あり
健康チェック(PDF)はこちら
健康診断ガイドライン・医学声明書(PDF)
喫煙の有無 (必須)   
交通手段 (必須) バス・電車・徒歩など主な交通手段を記入してください。
その他ご質問など

© 2016 ダイビングスクール プライム なびこ